初診の方へ

■ 保険診療を受ける皆様へ
健康保険証および各種受給者証をお持ちください。
お薬手帳をお持ちの方は合わせてご用意ください。

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下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。
■ 問診票

お名前（カタカナ）

◎体重　〔　 　 .　　ｋｇ〕　※小学生以下のお子様は必ずご記入下さい。


1.いつ頃からどのような症状でお困りですか。 
　いつ頃からですか （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　どのような症状ですか。 （　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　）　　　　
　症状が出ている部位はどちらですか。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　症状の原因は何ですか。　□交通事故　□仕事中・通勤中のケガ　□不明　
　　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


2.今までに薬剤でアレルギー症状（発疹、気分不快など）を起こしたことがありますか。
　□いいえ　　□はい → 薬剤名：　　　　　　　　　　　症状：


3.今までに大きな病気・ケガ・手術歴などがありましたら記入して下さい。
　□いいえ　　□はい →：

4.現在服用中のお薬がありましたら記入してください。
　□いいえ　　□はい →： お薬手帳　□あり　□なし



●ここからは成人の方のみご回答下さい
5.女性の方のみお答え下さい。
妊娠中ですか　　　　　　　　□いいえ　　　　□はい　　　□可能性あり
授乳中ですか　　　　　　　　□いいえ　　　　□はい



ご記入ありがとうございました。