1. 今日はどうされましたか?(症状に〇をつけてください。複数可)
痛み 腫れ 傷 しびれ しこり 変形 その他
2.その症状はいつからですか? 年 月 日
3. 原因は何ですか?(〇をつけてください。複数可)
原因不明 交通事故 労災 学校 そ䛾他
4. 今日の症状で当院以外に医療機関に受診しましたか?
はい (医療機関名: ) ・ いいえ
5. 過去にかかった病気または、現在治療中の病気はありますか?
はい (*お薬手帳を受付にお出しください) ・ いいえ 高血圧 糖尿病 喘息 心臓病 悪性腫瘍 精神疾患( ) 脳梗塞 脳出血 肝臓病 腎臓病 そ䛾他( ) 感染症(結核 B型肝炎 C型肝炎 梅毒 HIV 他)
6. 今までお薬を飲んで、アレルギーなど副作用が出た経験䛿ありますか?
なし ・ あり →薬剤名( )
7. 女性の方へ・・・現在妊娠またはその可能性がありますか?
はい ・ いいえ
8.当院を何でお知りになりましたか?【○印を付けてください】
1) 知人の紹介( )様
2) 看板や外掲示板
3) 駅看板
4) 他院からのご紹介(医療機関名: )
5) ホームページ(インターネット検索)
6) 電話帳・タウンページ
7) パンフレット・その他