女性起業家育成セミナー
初診の方へ
保険診療を受ける皆様へ
初診の際は保険証・医療証等を必ずお持ちください。この文章はダミーテキストです。テキストをクリックすることで編集が可能です。フォントの太さやサイズ変更、カラー変更もできます。
下記「問診票」を記入していただき、印刷したものをご持参いただければスムーズです。
問診票
1. 今日はどうされましたか？（症状に〇をつけてください。複数可）
痛み 腫れ 傷 しびれ しこり 変形 その他
2．その症状はいつからですか？ 年 月 日
3. 原因は何ですか？（〇をつけてください。複数可）
原因不明 交通事故 労災 学校 そ䛾他
4. 今日の症状で当院以外に医療機関に受診しましたか？
はい （医療機関名： ） ・ いいえ
5. 過去にかかった病気または、現在治療中の病気はありますか？
はい （＊お薬手帳を受付にお出しください） ・ いいえ 高血圧 糖尿病 喘息 心臓病 悪性腫瘍 精神疾患（ ） 脳梗塞 脳出血 肝臓病 腎臓病 そ䛾他（ ） 感染症（結核 Ｂ型肝炎 Ｃ型肝炎 梅毒 ＨＩＶ 他）
6. 今までお薬を飲んで、アレルギーなど副作用が出た経験䛿ありますか？
なし ・ あり →薬剤名（ ）
7. 女性の方へ・・・現在妊娠またはその可能性がありますか？
はい ・ いいえ
8．当院を何でお知りになりましたか？【○印を付けてください】
1) 知人の紹介（ ）様
2) 看板や外掲示板
3) 駅看板
4) 他院からのご紹介（医療機関名： ）
5) ホームページ（インターネット検索）
6) 電話帳･タウンページ
7) パンフレット・その他
痛み 腫れ 傷 しびれ しこり 変形 その他
2．その症状はいつからですか？ 年 月 日
3. 原因は何ですか？（〇をつけてください。複数可）
原因不明 交通事故 労災 学校 そ䛾他
4. 今日の症状で当院以外に医療機関に受診しましたか？
はい （医療機関名： ） ・ いいえ
5. 過去にかかった病気または、現在治療中の病気はありますか？
はい （＊お薬手帳を受付にお出しください） ・ いいえ 高血圧 糖尿病 喘息 心臓病 悪性腫瘍 精神疾患（ ） 脳梗塞 脳出血 肝臓病 腎臓病 そ䛾他（ ） 感染症（結核 Ｂ型肝炎 Ｃ型肝炎 梅毒 ＨＩＶ 他）
6. 今までお薬を飲んで、アレルギーなど副作用が出た経験䛿ありますか？
なし ・ あり →薬剤名（ ）
7. 女性の方へ・・・現在妊娠またはその可能性がありますか？
はい ・ いいえ
8．当院を何でお知りになりましたか？【○印を付けてください】
1) 知人の紹介（ ）様
2) 看板や外掲示板
3) 駅看板
4) 他院からのご紹介（医療機関名： ）
5) ホームページ（インターネット検索）
6) 電話帳･タウンページ
7) パンフレット・その他
