初診の方へ

保険診療を受ける皆様へ

初診の際は保険証・医療証等を必ずお持ちください。この文章はダミーテキストです。テキストをクリックすることで編集が可能です。フォントの太さやサイズ変更、カラー変更もできます。

下記「問診票」を記入していただき、印刷したものをご持参いただければスムーズです。

問診票
1.　今日はどうされましたか？（症状に〇をつけてください。複数可）
痛み 腫れ 傷 しびれ しこり 変形 その他

2．その症状はいつからですか？ 　年　　月　　　日

3.　原因は何ですか？（〇をつけてください。複数可）
原因不明 交通事故 労災 学校 そ䛾他

4.　今日の症状で当院以外に医療機関に受診しましたか？　
はい　（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　）　　・　　　いいえ

5.　過去にかかった病気または、現在治療中の病気はありますか？
はい　（＊お薬手帳を受付にお出しください）　　・　　　いいえ 高血圧　糖尿病　喘息　心臓病　　悪性腫瘍　精神疾患（　　　　　） 脳梗塞　脳出血　肝臓病　腎臓病　そ䛾他（　　　　　　　　） 感染症（結核　Ｂ型肝炎　Ｃ型肝炎　梅毒　ＨＩＶ　他）

6.　今までお薬を飲んで、アレルギーなど副作用が出た経験䛿ありますか？
なし　・　あり　→薬剤名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

7.　女性の方へ・・・現在妊娠またはその可能性がありますか？
　はい　・　いいえ

8．当院を何でお知りになりましたか？【○印を付けてください】
1) 知人の紹介（　　　　　　　）様
2) 看板や外掲示板
3) 駅看板
4) 他院からのご紹介（医療機関名：　　　　　　　　　　　　）
5) ホームページ（インターネット検索）
6) 電話帳･タウンページ
7) パンフレット・その他