初めての方へ

初めてクリニックにお越しの方は、初診問診票にご記入の上、保険証と一緒に受付にお出しください。お薬手帳をお持ちの方は合わせてご用意ください。

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下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。

問診票（初診患者用）

お名前 　　　　　　　　性別（男・女）　　　　　生年月日　昭和　平成　　年　　月　　日　

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号


体重（ 　　　）kg 　　　身長（ 　　　）cm 　　　今日の体温（　　　 ）℃



１．本日受診された症状は何ですか？それは、いつごろからですか？

２．当科を紹介された病院・機関はどこですか？（ ）

３．今までの状態について

今までにかかったことのある病気に○をつけてください

突発性発疹 麻疹（はしか） 風疹 水ぼうそう ムンプス（おたふくかぜ）
熱性けいれん 気管支喘息 てんかん その他の病気（ ）

今までに言われたことのあるアレルギーの病気に○をつけてください。

アトピー性皮膚炎 気管支喘息 アレルギー性鼻炎
アレルギー性結膜炎 じんましん 花粉症
食物アレルギー（原因食物： ）
薬剤アレルギー（原因薬剤： ）

家族の方で、アレルギーの病気のある方がいらっしゃいますか？

（だれが 何の病気 ）

４．今、内服中のお薬があれば、記載してください。

（お薬手帳をお持ちの方は、提出してくだされば、記載する必要はありません）

５．今までに受けた予防接種に○をつけてください。

ポリオ BCG 三種混合DPT 麻疹風疹（麻疹　　風疹） 日本脳炎
ヒブ 肺炎球菌 ムンプス（おたふくかぜ） 水痘 子宮頸ガン予防

６．その他特記事項（ご自由にお書きください）
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お問い合わせ

03-0000-0000
 

休診日：土曜日午後・日曜日・祝日

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。