問診票(初診患者用)
お名前 性別(男・女) 生年月日 昭和 平成 年 月 日
ご住所 電話番号
体重( )kg 身長( )cm 今日の体温( )℃
1.本日はどのようなことでいらっしゃいましたか?(具体的にお聞かせ下さい。)
2.その症状はいつ頃からですか?
3.今までに大きな病気をしたことがありますか?
ない 、 ある ・・・どんな病気ですか?具体的にお書き下さい。
○肝炎にかかったことがありますか? ある ない わからない
○輸血を受けたことがありますか? ある ない
4.現在治療を受けている病気がありますか?
ない 、 ある ・・・どんな病気ですか?具体的にお書き下さい。
5.現在飲んでいる薬はありますか?
ない 、 ある ・・・どんな薬ですか?具体的にお書き下さい。
6.薬を飲んで具合が悪くなったことはありますか?
ない 、 ある ・・・どんな薬ですか?具体的にお書き下さい。
7.薬以外(食べ物等)のアレルギーはありますか?
ない 、 ある ・・・具体的にお書き下さい。
8.女性の方で、妊娠の可能性のある方や授乳中の方はお知らせ下さい。
妊娠の可能性あり・・現在妊娠中( 週) 妊娠の可能性なし 不明
現在授乳中(お子さんは ケ月)
●当院をご存知でしたか? はい 、 いいえ
はいとお答えの方へ・・どのようにお知りになりましたか?
・ホームページを見て ・知人の紹介 ・家が近所
・その他