初めての方へ

初めてクリニックにお越しの方は、初診問診票にご記入の上、保険証と一緒に受付にお出しください。お薬手帳をお持ちの方は合わせてご用意ください。

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下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。

問診票（初診患者用）

お名前 　　　　　　　　性別（男・女）　　　　　生年月日　昭和　平成　　年　　月　　日　

ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号


体重（ 　　　）kg 　　　身長（ 　　　）cm 　　　今日の体温（　　　 ）℃


1．本日はどのようなことでいらっしゃいましたか？(具体的にお聞かせ下さい。）


2.その症状はいつ頃からですか？


3.今までに大きな病気をしたことがありますか？

　 ない　、　ある　・・・どんな病気ですか?具体的にお書き下さい。

○肝炎にかかったことがありますか？　　 ある　　　　ない　　　　わからない
○輸血を受けたことがありますか？ ある　　　　ない　　


4.現在治療を受けている病気がありますか？

　　ない　、　ある　・・・どんな病気ですか？具体的にお書き下さい。

5.現在飲んでいる薬はありますか？

　　ない　、　ある　・・・どんな薬ですか？具体的にお書き下さい。


6.薬を飲んで具合が悪くなったことはありますか？

　　ない　、　ある　・・・どんな薬ですか？具体的にお書き下さい。


7.薬以外（食べ物等）のアレルギーはありますか？
　
　ない　、　ある　・・・具体的にお書き下さい。


8.女性の方で、妊娠の可能性のある方や授乳中の方はお知らせ下さい。

　　妊娠の可能性あり・・現在妊娠中（　　　　　　　週）　 　妊娠の可能性なし　　　　不明

　　現在授乳中(お子さんは　　　　　　　　ケ月）　　　　


●当院をご存知でしたか？　　　　　はい　、　いいえ　

　　はいとお答えの方へ・・どのようにお知りになりましたか？
　
　　　　・ホームページを見て　・知人の紹介　・家が近所
　　　　・その他
 

お問い合わせ

03-0000-0000
 

休診日：土曜日午後・日曜日・祝日

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。