夜間・日曜も診療いたします
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あらゆる眼のトラブルや症状に
分かりやすい説明と丁寧な治療を
心がけております
夜間・日曜診療も行っております
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　お知らせ

■ 冬期休暇のお知らせ
2018年12月28日～1月3日まで休診となります。
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■ 夏季休暇のお知らせ
2018年８月13日～2018年8月16日
この文章～８月16日まで休診となります。はダミーテキストです。この文章はダミーテキストです。この文章はダミーテキストです。
※8月12日午前は通常通り診療いたします。

　当院の特色
■ あらゆる眼科疾患に対応可能です。
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■ コンタクトレンズや眼鏡の処方を承ります。
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■ 厚生労働省先進医療認定施設です。
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■ 手術経験豊富なベテラン医師による白内障日帰り手術を行います。
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■ 患者様に優しく、思いやりを持った医療を目指します。
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　診療内容

眼科一般
白内障検診
緑内障検診
ドライアイ
眼瞼手術
MCレンズ
結膜炎
花粉症
眼底疾患
（レーザー治療）
眼鏡・コンタクトレンズ処方

　目の病気について

■ 遠視・近視
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■ 乱視
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■ 結膜炎
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■ 角膜炎
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■ 結膜下出血
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■ 花粉症
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■ 霞粒腫
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■ 麦粒腫
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■ 糖尿病網膜症
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■ ドライアイ
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■ 白内障
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■ 緑内障
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■ 飛蚊症
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■ 眼精疲労
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■ 網膜剥離
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　院長からごあいさつ
■ 院長 田中一郎
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■ 院長プロフィール
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　院内紹介
■ 受付
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■ 待合スペース
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■ 診察室
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　診療時間

診療時間 :

午前　  9：00 〜 12：00
午後　14：00 〜 18：00

休診日 :

月曜午前・水曜日午後

見出し

※診療時間の変更がある場合は、ホームページにてお知らせいたします。
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休診日：月曜日午前・水曜日午後

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。

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　初診の方へ

■ お持ちいただくもの
・保険証
・高齢者受給者証
・紹介状（必ずしも紹介状が必要ではございません。）
・医療福祉費受給者証
・身体障害者手帳

当院にてセカンドオピニオンをご希望の場合、他の医療機関から提供された検査結果などをお持ちの場合にはご持参ください。

車の運転等ができなくなることがありますので、御来院の際は、なるべく公共機関をお使いください。
■ 保険診療を受ける皆様へ
初診の際は保険証・医療証等を必ずお持ちください。

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下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。
■ 問診票

■受診理由をお聞かせください。
 
※現在の症状にチェックをつけて下さい。

 １）：目に症状がある場合 〔 □右眼 □左眼 □両眼 〕

 □赤い □メヤニが出る □痛い □かゆい □ゴロゴロする □チクチクする □しぶい
 □涙が出る □ショボショボする □乾く □疲れる □重い □まぶしい
 □まぶたがはれた □まぶたにシコリがある □まぶたがただれた □眼の位置に異常がある
 □物の輪郭がだぶって見える □一つの物が二つに見える □かすむ □暗く見える
 □見えにくい〔□遠方が □手元が □全体が □中央部が □明るいところで □暗いところで〕
 □小さく見える □ゆがんで見える □見えない部分がある □見える範囲が狭い
 □糸くずや虫のような物が飛んで見える □稲妻のような光がみえる
 □その他

 ２）：１）以外の場合

 □頭が痛い □めまいがする
 □眼科受診を勧められた〔□ 他院で・□健康診断・人間ドックで〕
 □眼底検査希望
 □眼鏡を作りたい
 〔□遠方を見るため □手元を見るため □遠近両用 □その他 〕
 □コンタクトレンズを作りたい
 〔□ソフト □ハード □使い捨てレンズ □その他 〕
 □その他


■上記の症状はいつからはじまりましたか？


■上記の理由（症状）で眼科を受診しましたか？どんな治療をしていますか？

 □なし
 □あり 年 月 日ごろ 眼科受診
 ※紹介状 □あり □なし
 診断名をご記入ください。
 治療についてご記入ください。□点眼： 種類〔商品名： 〕
 □内服： 種類 □レーザー光凝固 □手術


■今まで眼鏡やコンタクトレンズを使用していましたか？
 □何も使用していない
 □眼鏡を使用している 〔□遠くを見る時に □新聞等を読む時に □遠近両用〕
 □コンタクトレンズを使用している 〔□ソフト □ハード □使い捨てレンズ〕
 □なし □あり （□昭和・□平成 年 月 日頃
 診断名は？〔□右眼 □左眼 □両眼〕
 手術は？ 〔□右眼 □左眼 □両眼〕


■現在も含め、今までに病気、手術、外傷または入院の経験はありますか？
 □なし □あり
 □高血圧 〔 年前より〕、 内服薬：□あり □なし
 （普段の血圧： mmH/g 程度）
 □糖尿病 〔 年前より〕、 内服薬、インシュリン：□あり □なし、
 （空腹時血糖値 ｍｇ/ｄｌ程度、 食後 時間値 ｍｇ/ｄｌ程度）
 □膠原病 〔病名をご記入ください。 〕
 □心臓病 □高コレステロール血症 □高脂血症 □腎臓病 □肝臓病
 □喘息 □結核 □サルコイドーシス □リウマチ □アトピー性皮膚炎
 □その他


■現在飲んでいる薬はありますか？
 □なし □あり（薬品名： ）


■薬のアレルギーはありますか？
 □なし □あり（ ）

■食べ物のアレルギーはありますか？
 □なし □あり（ ）
 その他のアレルギーがあれば書いて下さい（ ）


■タバコは吸いますか
 □吸わない □吸う □過去に吸っていた
 （1 日 本、 約 年間）

■アルコールは飲みますか
 □飲まない □飲む （種類： 、1 回 杯、□毎日 □時々 □月２～３回）

■これから受ける診察について、特にご希望やご意見がありましたらご記入ください。

　アクセス

■ EXPA眼科クリニック
○○○○○○1-1-1

▼【電車でお越しの方】
○○駅○○改札をでて、○○方面に徒歩1分

▼【バスでお越しの方】
○○停留所下車　徒歩30秒

▼【駐車場について】
駐車場は医院前に5台ご用意しております。

　お問い合わせ

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休診日：月曜日午前・水曜日午後

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。

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