初診の方へ

■ お持ちいただくもの
・保険証
・高齢者受給者証
・紹介状（必ずしも紹介状が必要ではございません。）
・医療福祉費受給者証
・身体障害者手帳

当院にてセカンドオピニオンをご希望の場合、他の医療機関から提供された検査結果などをお持ちの場合にはご持参ください。

車の運転等ができなくなることがありますので、御来院の際は、なるべく公共機関をお使いください。
■ 保険診療を受ける皆様へ
初診の際は保険証・医療証等を必ずお持ちください。

この文章はダミーテキストです。テキストをクリックすることで編集が可能です。フォントの太さやサイズ変更、カラー変更もできます。

下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。
■ 問診票

■受診理由をお聞かせください。
 
※現在の症状にチェックをつけて下さい。

 １）：目に症状がある場合 〔 □右眼 □左眼 □両眼 〕

 □赤い □メヤニが出る □痛い □かゆい □ゴロゴロする □チクチクする □しぶい
 □涙が出る □ショボショボする □乾く □疲れる □重い □まぶしい
 □まぶたがはれた □まぶたにシコリがある □まぶたがただれた □眼の位置に異常がある
 □物の輪郭がだぶって見える □一つの物が二つに見える □かすむ □暗く見える
 □見えにくい〔□遠方が □手元が □全体が □中央部が □明るいところで □暗いところで〕
 □小さく見える □ゆがんで見える □見えない部分がある □見える範囲が狭い
 □糸くずや虫のような物が飛んで見える □稲妻のような光がみえる
 □その他

 ２）：１）以外の場合

 □頭が痛い □めまいがする
 □眼科受診を勧められた〔□ 他院で・□健康診断・人間ドックで〕
 □眼底検査希望
 □眼鏡を作りたい
 〔□遠方を見るため □手元を見るため □遠近両用 □その他 〕
 □コンタクトレンズを作りたい
 〔□ソフト □ハード □使い捨てレンズ □その他 〕
 □その他


■上記の症状はいつからはじまりましたか？


■上記の理由（症状）で眼科を受診しましたか？どんな治療をしていますか？

 □なし
 □あり 年 月 日ごろ 眼科受診
 ※紹介状 □あり □なし
 診断名をご記入ください。
 治療についてご記入ください。□点眼： 種類〔商品名： 〕
 □内服： 種類 □レーザー光凝固 □手術


■今まで眼鏡やコンタクトレンズを使用していましたか？
 □何も使用していない
 □眼鏡を使用している 〔□遠くを見る時に □新聞等を読む時に □遠近両用〕
 □コンタクトレンズを使用している 〔□ソフト □ハード □使い捨てレンズ〕
 □なし □あり （□昭和・□平成 年 月 日頃
 診断名は？〔□右眼 □左眼 □両眼〕
 手術は？ 〔□右眼 □左眼 □両眼〕


■現在も含め、今までに病気、手術、外傷または入院の経験はありますか？
 □なし □あり
 □高血圧 〔 年前より〕、 内服薬：□あり □なし
 （普段の血圧： mmH/g 程度）
 □糖尿病 〔 年前より〕、 内服薬、インシュリン：□あり □なし、
 （空腹時血糖値 ｍｇ/ｄｌ程度、 食後 時間値 ｍｇ/ｄｌ程度）
 □膠原病 〔病名をご記入ください。 〕
 □心臓病 □高コレステロール血症 □高脂血症 □腎臓病 □肝臓病
 □喘息 □結核 □サルコイドーシス □リウマチ □アトピー性皮膚炎
 □その他


■現在飲んでいる薬はありますか？
 □なし □あり（薬品名： ）


■薬のアレルギーはありますか？
 □なし □あり（ ）

■食べ物のアレルギーはありますか？
 □なし □あり（ ）
 その他のアレルギーがあれば書いて下さい（ ）


■タバコは吸いますか
 □吸わない □吸う □過去に吸っていた
 （1 日 本、 約 年間）

■アルコールは飲みますか
 □飲まない □飲む （種類： 、1 回 杯、□毎日 □時々 □月２～３回）

■これから受ける診察について、特にご希望やご意見がありましたらご記入ください。
000-0000-000
 

休診日：月曜日午前・水曜日午後

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。

診療予約はこちら