■受診理由をお聞かせください。
※現在の症状にチェックをつけて下さい。
1):目に症状がある場合 〔 □右眼 □左眼 □両眼 〕
□赤い □メヤニが出る □痛い □かゆい □ゴロゴロする □チクチクする □しぶい
□涙が出る □ショボショボする □乾く □疲れる □重い □まぶしい
□まぶたがはれた □まぶたにシコリがある □まぶたがただれた □眼の位置に異常がある
□物の輪郭がだぶって見える □一つの物が二つに見える □かすむ □暗く見える
□見えにくい〔□遠方が □手元が □全体が □中央部が □明るいところで □暗いところで〕
□小さく見える □ゆがんで見える □見えない部分がある □見える範囲が狭い
□糸くずや虫のような物が飛んで見える □稲妻のような光がみえる
□その他
2):1)以外の場合
□頭が痛い □めまいがする
□眼科受診を勧められた〔□ 他院で・□健康診断・人間ドックで〕
□眼底検査希望
□眼鏡を作りたい
〔□遠方を見るため □手元を見るため □遠近両用 □その他 〕
□コンタクトレンズを作りたい
〔□ソフト □ハード □使い捨てレンズ □その他 〕
□その他
■上記の症状はいつからはじまりましたか?
■上記の理由(症状)で眼科を受診しましたか?どんな治療をしていますか?
□なし
□あり 年 月 日ごろ 眼科受診
※紹介状 □あり □なし
診断名をご記入ください。
治療についてご記入ください。□点眼: 種類〔商品名: 〕
□内服: 種類 □レーザー光凝固 □手術
■今まで眼鏡やコンタクトレンズを使用していましたか?
□何も使用していない
□眼鏡を使用している 〔□遠くを見る時に □新聞等を読む時に □遠近両用〕
□コンタクトレンズを使用している 〔□ソフト □ハード □使い捨てレンズ〕
□なし □あり (□昭和・□平成 年 月 日頃
診断名は?〔□右眼 □左眼 □両眼〕
手術は? 〔□右眼 □左眼 □両眼〕
■現在も含め、今までに病気、手術、外傷または入院の経験はありますか?
□なし □あり
□高血圧 〔 年前より〕、 内服薬:□あり □なし
(普段の血圧: mmH/g 程度)
□糖尿病 〔 年前より〕、 内服薬、インシュリン:□あり □なし、
(空腹時血糖値 mg/dl程度、 食後 時間値 mg/dl程度)
□膠原病 〔病名をご記入ください。 〕
□心臓病 □高コレステロール血症 □高脂血症 □腎臓病 □肝臓病
□喘息 □結核 □サルコイドーシス □リウマチ □アトピー性皮膚炎
□その他
■現在飲んでいる薬はありますか?
□なし □あり(薬品名: )
■薬のアレルギーはありますか?
□なし □あり( )
■食べ物のアレルギーはありますか?
□なし □あり( )
その他のアレルギーがあれば書いて下さい( )
■タバコは吸いますか
□吸わない □吸う □過去に吸っていた
(1 日 本、 約 年間)
■アルコールは飲みますか
□飲まない □飲む (種類: 、1 回 杯、□毎日 □時々 □月2~3回)
■これから受ける診察について、特にご希望やご意見がありましたらご記入ください。