初診の方へ

■ 保険診療を受ける皆様へ
初診の際は保険証・医療証等を必ずお持ちください。この文章はダミーテキストです。テキストをクリックすることで編集が可能です。フォントの太さやサイズ変更、カラー変更もできます。

下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。
■ 問診票

1 ）当院をどこでお知りになりましたか？【○印を付けてください】

・知人の紹介（　　　　　　　）様
・看板や外掲示板
・駅看板
・ 他院からのご紹介（医療機関名：　　　　　　　　　　　　）
・ホームページ（インターネット検索）
・電話帳･タウンページ
・パンフレット・その他

2 ）家族構成

3 ）職業・職種/学校名・学年

4 ）薬物アレルギー（ 有・無 ）
内容

5 ）現在服用中の薬（常備薬）
名称（わかる場合のみ記入）


6 ）その他（嗜好品）
たばこ １日 本ぐらい
アルコール
（日本酒）
（ビール）
（その他）
コーヒー 杯
紅茶・緑茶 杯


7 ）今つらい事は、どんな事ですか。


8 ）過去の病気（身体的・精神的）
ご記入下さい

9 ）今日相談したいことはどんなことですか?(複数可)

10 ) 女性の方へ・・・現在妊娠またはその可能性がありますか？
　はい　・　いいえ
 
■ 当院は完全予約制です

お一人お一人十分な診療時間を確保するため、当院は完全予約制です。
お電話かwebにて診療予約をお願いいたします。
000-0000-000
 

休診日：月曜日午前・水曜日午後

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。

WEB診療予約