1.今日はどのように具合がわるくて耳鼻科を受診されたのですか。
(あてはまるものに○をつけてください。)
耳 ・ 鼻 ・ のど ・ 口の中 ・ 舌 ・ 顎関節 ・ 額
首 ・ めまい
2.いつ頃からどのような症状でお困りですか。
・症状
・いつ頃からですか。 年 月 日 頃より
3.これらの症状はどのようなときに起こりますか。
4.これらの症状は、どのように変化してきていますか。
(変わらない ・ 悪くなっている ・ よくなっている)
5.現在病気で(耳鼻科以外の病院も含めて)医院または病院にかかっていますか。
1)かからない
2)かかった 病院・医院名 ( )
病名 ( )
薬を (飲んでいる・飲んでいない)
医院・病院名( ) 病名( )
薬を 1)飲んでいる 薬名( ) 2)飲んでいない
6.現在、ほかの病気で治療を受けていますか。 (はい ・ いいえ)
「はい」の方…病名( ) 病院・医院名( )
薬を (飲んでいる・飲んでいない)
7.今までにかかった病気を○で囲んでください。また、それはいつ頃ですか。
虫垂炎 ( ) 肝臓病 ( )
腎臓病 ( ) 心臓病 ( )
高血圧 ( ) 低血圧( )
糖尿病 ( ) 貧血 ( )
胃潰瘍 ( ) 喘息 ( )
アトピー( )その他 ( )
8.今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか。(はい ・ いいえ)
「はい」の方…わかれば薬・食べ物の名前 ( )
9.過去1ヵ月以内に海外渡航歴はありますか? なし ・ あり (国名 )
10.女性の方のみ
妊娠中ですか (はい[ ]か月 ・ いいえ)
授乳中ですか (はい ・ いいえ)