初診の方へ

■ 保険診療を受ける皆様へ
初診の際は保険証・医療証等を必ずお持ちください。

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下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。
■ 問診票

1.今日はどのように具合がわるくて耳鼻科を受診されたのですか。
(あてはまるものに○をつけてください。)
  耳 ・ 鼻 ・ のど ・ 口の中 ・ 舌 ・ 顎関節 ・ 額
  首 ・ めまい

2.いつ頃からどのような症状でお困りですか。
・症状
・いつ頃からですか。    年   月   日 頃より

3.これらの症状はどのようなときに起こりますか。

4.これらの症状は、どのように変化してきていますか。
(変わらない ・ 悪くなっている ・ よくなっている)

5.現在病気で(耳鼻科以外の病院も含めて)医院または病院にかかっていますか。
1)かからない
2)かかった  病院・医院名 (            )
病名 (           )
薬を (飲んでいる・飲んでいない)
医院・病院名(        )  病名(         )
薬を 1)飲んでいる 薬名(        )   2)飲んでいない

6.現在、ほかの病気で治療を受けていますか。 (はい ・ いいえ)
「はい」の方…病名(        ) 病院・医院名(          )
薬を (飲んでいる・飲んでいない)

7.今までにかかった病気を○で囲んでください。また、それはいつ頃ですか。
虫垂炎 (        ) 肝臓病 (        )
腎臓病 (        ) 心臓病 (        )
高血圧 (        ) 低血圧(        )
糖尿病 (        ) 貧血 (        )
胃潰瘍 (        ) 喘息 (        )
アトピー(        )その他 (        )

8.今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか。(はい ・ いいえ)
「はい」の方…わかれば薬・食べ物の名前 (            )
  
9.過去1ヵ月以内に海外渡航歴はありますか?  なし ・ あり (国名      )

10.女性の方のみ
妊娠中ですか   (はい[ ]か月 ・ いいえ)
授乳中ですか   (はい ・ いいえ)
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休診日:日曜日・水曜日

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。

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