初診の方へ

■ 保険診療を受ける皆様へ
初診の際は保険証・医療証等を必ずお持ちください。

この文章はダミーテキストです。テキストをクリックすることで編集が可能です。フォントの太さやサイズ変更、カラー変更もできます。

下記「問診票」をダウンロードし、あらかじめ記載してご持参いただければスムーズです。
■ 問診票

1.今日はどのように具合がわるくて耳鼻科を受診されたのですか。
（あてはまるものに○をつけてください。）
　　耳 ・ 鼻 ・ のど ・ 口の中 ・ 舌 ・ 顎関節 ・ 額
　　首 ・ めまい

２．いつ頃からどのような症状でお困りですか。
・症状
・いつ頃からですか。 　　　年　　　月　　　日　頃より

３．これらの症状はどのようなときに起こりますか。

４．これらの症状は、どのように変化してきていますか。
（変わらない　・　悪くなっている　・　よくなっている）

５．現在病気で（耳鼻科以外の病院も含めて）医院または病院にかかっていますか。
1)かからない
2)かかった　　病院・医院名　（　　　　　　　　　　　　）
病名　（　　　　　　　　　　　）
薬を　（飲んでいる・飲んでいない）
医院・病院名（　　　　　　　　）　　病名（　　　　　　　　　）
薬を　1）飲んでいる　薬名（　　　　　　　　）　　　2）飲んでいない

６．現在、ほかの病気で治療を受けていますか。 （はい　・　いいえ）
「はい」の方…病名（　　　　　　　　）　病院・医院名（　　　　　　　　　　）
薬を　（飲んでいる・飲んでいない）

７．今までにかかった病気を○で囲んでください。また、それはいつ頃ですか。
虫垂炎 （　　　　　　　　） 肝臓病 （　　　　　　　　）
腎臓病 （　　　　　　　　） 心臓病 （　　　　　　　　）
高血圧 （　　　　　　　　） 低血圧（　　　　　　　　）
糖尿病 （　　　　　　　　） 貧血 （　　　　　　　　）
胃潰瘍 （　　　　　　　　） 喘息 （　　　　　　　　）
アトピー（　　　　　　　　）その他 （　　　　　　　　）

８．今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか。（はい　・　いいえ）
「はい」の方…わかれば薬・食べ物の名前　（　　　　　　　　　　　　）
　　
９．過去１ヵ月以内に海外渡航歴はありますか？ 　なし　・　あり　（国名　　　　　　）

１０．女性の方のみ
妊娠中ですか　　　（はい[ ]か月　・　いいえ）
授乳中ですか　　　（はい　・　いいえ）
000-0000-000
 

休診日：日曜日・水曜日

※初診、再初診の方の受付時間は午前は11:45まで、午後は17:30までとなります。

診療予約はこちら